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Prof. Dr. S. Müller - Weihrich
Krebskranke Kinder in der Schule
1. Vorkommen
Krebserkrankungen sind im Kindesalter eher selten. In Deutschland erkranken jedes Jahr etwa 1800 Kinder bis zum Alter von 15 Jahren an Krebs. Dies entspricht einem jährlichen Auftreten von ungefähr 13 Erkrankungen bei 100,000 Kindern unter 15 Jahren. Eines von 500 Kindern erkrankt innerhalb der ersten 15 Lebensjahre an Krebs.
Die Inzidenzenhaben sich in den vergangenen 10 Jahren in Deutschland nicht nennenswert verändert; gesicherte Einflüsse von
Umweltfaktoren, z. B. Kernkraftwerke, Ernährung u.a. auf die Inzidenz sind nicht ermittelt worden.
Die Inzidenz ist stark abhängig vom Alter und vom Geschlecht. Buben und Kleinkinder haben in allen Altersstufen unter 15 Jahren ein deutlich höheres Erkrankungsrisiko (Abb.1).
Ungefähr die Hälfte aller Krebserkrankungen betreffen Kinder im Alter bis zur Einschulung mit etwa 6 Jahren. Rückfälle bei solchen sehr früh erkrankten Kindern können aber natürlich im Schulalter auftreten.
2. Formen von Krebserkrankungen bei Kindern
Die im Kindesalter vorkommenden Krebsformen unterscheiden sich in vieler Hinsicht von denen des Erwachsenenalters.
Am häufigsten sind Krebsformen, deren Ursache schon während der Entwicklung des Kindes im Mutterleib angelegt ist, und Leukämien (Blutkrebs). Diese Krebsformen wachsen schneller als viele Krebsarten des Erwachsenen und verlaufen ohne medizinisches Eingreifen meist innerhalb weniger Monate tödlich.
Andererseits sind sie mehrheitlich mit größerer Aussicht auf eine Heilung auf Dauer behandelbar als Krebsformen des höheren Lebensalters.
Am häufigsten mit ca. 35% sind die Leukämien (bei Kindern fast ausschließlich akute, unbehandelt schnell zum Tode führende Leukämie-Formen) . Danach folgen der Häufigkeit nach Hirntumoren, Tumoren der Lymphknoten (Hodgkin-Lymphome und Non-Hodgkin-Lymphome), Tumoren des sympathischen Nervensystems (Neuroblastome), der Nieren (Wilms' -Tumoren), der Weichteile (meist Rhabdomyosarkome) und der Knochen ( vorwiegend Osteosarkome und Ewing-Sarkome). Daneben gibt es noch seltenere Tumorarten (vgl. Abb.2).
Eine für die Praxis bedeutsame familiäre Häufung dieser Krebserkrankungen ist nur sehr selten gegeben.
3. Prognose
Global betrachtet, werden heute 2 von 3 Kindern auf Dauer von ihrer Krebserkrankung geheilt. Die Heilungschance ist im Einzelfall aber höchst unterschiedlich und hängt hauptsächlich von der Art der Erkrankung, ihrem Ausbreitungsstadium, der Therapie und dem Ansprechen auf die Therapie ab. So ist z.B. eine unkomplizierte akute lymphoblastische Leukämie, ein unkompliziertes malignes Lymphom oder ein Wilms' Tumor ohne Absiedelungen mit einer Wahrscheinlichkeit von 90% heilbar. Dagegen haben bereits ausgedehnt metastasierte Tumoren, nicht-lymphoblastische Leukämien und schlecht auf die Therapie ansprechende lymphoblastische Leukämien und Lymphome eine deutlich schlechtere Heilungsaussicht. Einige wenige Erkrankungsformen sind auch heute noch unheilbar.
Die Erfolgsaussichten der Therapie sind statistisch gesehen meist schon bei Diagnosestellung oder kurz danach abschätzbar und spielen bei den ersten Gesprächen mit den Eltern eine große Rolle. Nichtsdestoweniger ist der Verlauf bei einem individuellen Patienten niemals mit letzter Sicherheit vorauszusehen. Familien fühlen sich deshalb oft über viele Jahre hindurch durch einen möglichen Rückfall bedroht.
Langjährige Verlaufsbeobachtungen erlauben in den allermeisten Fällen die Aussage, dass ein Kind, welches 5 Jahre nach der Erkrankung ohne Rückfall geblieben ist, als geheilt gelten kann. Bei einigen Erkrankungen ist diese Aussage schon früher möglich, bei einigen wenigen anderen kann es auch nach 5 Jahren noch zu einem Rückfall kommen.
Jeder Rückfall der Krebserkrankung eines Kindes verschlechtert die Prognose drastisch (begrenzte Ausnahme: Hodgkin'sche Erkrankung). Ein solches Ereignis ist deshalb eine extreme Belastung für alle Beteiligten.
4. Therapie
Das Ziel jeder onkologischen Therapie bei einem Kind ist die Heilung. Solange diese erreichbar erscheint, ist auch eine extreme Belastung des Kindes durch die Therapie gerechtfertigt. Eine nurpalliative(d.h. Symptom-lindernde) Behandlung ist dagegen beim Kind zunächst nicht angebracht. Diese ist Situationen vorbehalten, in denen keine Heilungschance mehr gegeben ist.
Die klassischen Säulen onkologischer Therapie sind : Operation, Bestrahlung, Chemotherapie. Dazu kommen neuerdings immuntherapeutische Ansätze, die sich allerdings von den "immuntherapeutischen Ansätzen" der alternativen Medizin, die
den Beweis ihrer Wirksamkeit bis heute schuldig geblieben sind, qualitativ deutlich unterscheiden.
Bei den Krebsformen des Kindes hat die Chemotherapie wegen ihrer Wirksamkeit meist das größte Gewicht, sie ist aber auch mit den schwerwiegendsten akuten Nebenwirkungen belastet.
Die Therapie dauert in der Regel sehr lange (6-12 Monate). In dieser Zeit sind die Kinder jedoch keineswegs immer im Krankenhaus, sondern überwiegend zu Hause. In manchen Behandlungsphasen können die Kinder auch tagesklinisch versorgt werden.
5. Nebenwirkungen der Therapie
Die unerwünschten Nebenwirkungen onkologischer (gegen den Krebs gerichtet) Therapie sind vielfältig und hängen von der Behandlungsmodalität ab.
Die Chemotherapie führt nicht selten zu Übelkeit und Erbrechen.
Sie führt regelmäßig zu einem reversiblen (vorübergehendem) Haarausfall, der kleinere Kinder meist wenig stört, größere hingegen oft schon. Einige behelfen sich mit phantasievollen Kopfbedeckungen, andere beschaffen sich eine Perücke, wieder andere zeigen die Glatze nicht ungern.
Während einer intensiven Chemotherapie ist die Abwehr von Infektionen geschwächt, deshalb dürfen die Kinder die Schule nicht besuchen und größere Ansammlungen von Menschen, z. B. in öffentlichen Verkehrsmitteln oder im Kino, sollen möglichst gemieden werden. Dagegen sind Besuch von und bei Freunden und Verwandten - sofern diese keinen Infekt haben - möglich und sogar erwünscht. Es gilt, eine Isolation des Patienten zu vermeiden, die häufig angesichts einer als unheimlich und möglicherweise als ansteckend (was eine Krebserkrankung niemals ist) empfundenen Erkrankung droht. Freunde ziehen sich aus Angst und Unsicherheit zurück und über-beschützende Eltern behindern die Außenkontakte ihres Kindes.
Nicht selten kommt es zu schmerzhaften Wunden der Mundschleimhaut. Bei der Ernährung gibt es – außer in Phasen höchstgradiger Abwehrschwäche – keine Einschränkungen; Appetitmangel ist aber häufig.
Bei lymphatischen Systemerkrankungen führt eine langdauernde Behandlung mit Cortison-Präparaten oft zu einer Gewichtszunahme mit reversiblen Veränderungen des äußeren Erscheinungsbildes ("Vollmond-Gesicht").
Besonders Mädchen, die eine Leukämie und ihre Behandlung überstanden haben, neigen aus unbekannten Gründen später zu einer Adipositas (Fettsucht).
Schädigungen innerer Organe sind möglich; deren Funktion wird deshalb laufend überprüft.
Operationen können besonders bei Tumoren der Knochen und Weichteile langdauernde Immobilisation und auch bleibende körperliche Behinderung zur Folge haben.
Die Bestrahlung wird bei Kindern wegen der zu erwartenden Spätfolgen immer weniger eingesetzt. Eine Bestrahlung kann Wachstumsstörungen an Knochen und Weichteilen zu Folge haben. Besonders gravierende Spätfolgen sind nach einer Bestrahlungstherapie von Hirntumoren zu erwarten. Diese sind umso ausgeprägter, je jünger das Kind zum Zeitpunkt der Bestrahlung ist. Oft wird eine Bestrahlung des gesamten Kopfes und des Rückenmarkskanals durchgeführt, was einen Minderwuchs zur Folge haben kann. Schwerwiegender sind aber Einbußen in vielen Hirnleistungsbereichen, die sich allmählich entwickeln und mit dem Alter sogar noch zunehmen können. Leistungsmäßige Schwierigkeiten in der Schule sind die regelmäßige Folge. Professionelle Hilfe bei der Wahl des geeigneten Schultyps und der
Förderungsmöglichkeiten ist hier geboten.
Die früher übliche vorbeugende Schädelbestrahlung bei Leukämien ist wegen der öfters eingetretenen Hirnleistungsdefizite weitgehend aufgegeben worden.
6. Die Rolle der Schule aus ärztlicher Sicht
Während der intensiven mehrmonatigen Therapie ist der Schulbesuch in der Regel nicht möglich. Dagegen sollen Kinder während der Erhaltungstherapie nach einer Leukämie durchaus die Schule besuchen. Es ist nicht zwangsläufig so, dass alle Kinder eine Schuljahr verlieren müssen. Vielmehr können viele Kinder dank Krankenhausschule, Hausunterricht und Unterstützung durch ihre Heimatschule in ihrer Klasse bleiben.
Der kontinuierliche Unterricht im Krankenhaus wird dadurch erschwert, dass die Kinder nur während der Behandlung im Krankenhaus sind - und dann leiden sie oft unter Übelkeit und Erbrechen - oder, wenn es ihnen infolge von Komplikationen, z. B. Infektionen, schlecht geht,. In Zeiten relativen Wohlbefindens sind sie zu Hause. Manchmal gelingt es durch den Einsatz der Krankenhauslehrerin, einen Hausunterricht zu organisieren. Auch beim Wiedereintritt in die Heimatschule vermittelt oft die Krankenhauslehrerin.
Der Unterricht während der Behandlung hat außer dem leistungsbezogenen einen mindestens ebenso wichtigen anderen Aspekt: Er bedeutet für die Kinder ein Stück Normalität in einer ansonsten gänzlich unnormalen Situation. Er bedeutet Zuwendung durch eine Lehrerin, meist im Einzelunterricht. In der Unterrichtssituation treten oftmals auch Probleme des Kindes und seiner Familie zutage, die sonst verborgen geblieben wären. Die Lehrerin ist somit – in erheblichem Maße abhängig vom persönlichen Einsatz – ein sehr wichtiges Mitglied des gesamten Behandlungsteams.